การทำหน้าที่ของ..ไต

อวัยวะนี้ ใช่เพียงแค่กรองของเสียออกจากกระแสเลือดเท่านั้น

ประเด็นนี้ ต้องทำความเข้าใจกันนิดหน่อยครับ …ว่าตัวเลขความดันเลือดที่วัดได้ กับโรคความดันสูงนั้น ไม่ได้เป็นอันหนึ่งอันเดียวกันเสมอไป

วัดความดันเลือดได้เท่าไหร่ ก็คล้ายๆกับการบอกว่า รอบเครื่องยนต์ของรถที่เราขับนั้น มันเร่งขึ้นไปกี่พันรอบต่อนาที

บางครั้ง เราเร่งเครื่อง เหยียบคันเร่งเพื่อแซงคันข้างหน้า รอบเครื่องก็ย่อมสูงกว่าขับแบบเรื่อยๆ

พอเราผ่อนคันเร่งลงมา รอบเครื่องยนต์ ก็กลับมาระดับ “ปกติ” ..ทีนี้ คำว่าระดับเครื่องยนต์ที่เดินปกติ มันจะต้องกี่รอบนั้น มันก็ขึ้นกับว่า คนขับรถนั้น ปกติขับที่ความเร็วเท่าไหร่ (และอาจจะมีปัจจัยอื่นอีก แต่เราจะไม่กล่าวถึงในที่นี้)

เช่น สมมุติว่า ปกติคนขับ ขับที่ความเร็ว 80 กิโลเมตรต่อชั่วโมง …รอบเครื่องที่ “นิ่งแล้ว” อาจจะไปแค่ 1,500 รอบต่อนาที ซึ่งก็ถือว่าน้อยเมื่อเทียบกับ รอบเครื่องที่ 2,000 กว่าๆ ในคนที่ขับเร็ว 110 – 120 กิโลเมตรต่อขั่วโมง

แต่เราก็จะเห็นว่า ไม่ว่าเครื่องยนต์ จะเดินเครื่องกี่พันรอบต่อนาที ..เครื่องยนต์ก็ย่อมต้องมีการสึกหรอไปตามการใช้งาน …(เปรียบได้กับระดับความดันเลือด ที่แม้จะลดลงต่ำกว่า 140/80 มิลลิเมตรปรอทแล้ว ก็ยังพบว่าทำให้เกิดการสึกหรอต่อระบบหลอดเลือดแดงอยู่ดี) ซึ่งก็แน่นอนว่า ปกติหากเราไม่เร่งเครื่องมากเท่าไหร่ เครื่องยนต์ก็สึกหรอช้า แต่ถ้าหากปกติแล้ว เราขับรถแบบเดี๋ยวเร่งเครื่อง เดี๋ยวแซงขวา เดี๋ยวปาดซ้าย เดี๋ยวเบรกทันทีทั้งๆที่เพิ่งใส่คันเร่งเต็มๆ ..แบบนี้ เครื่องยนต์ ก็สึกหรอง่าย และ “หมดสภาพ” เร็วกว่า..ฝาสูบ หัววาล์วอะไรต่างๆ ย่อมสึกหรอเร็วกว่า ทั้งๆที่ขับไปจำนวนไมล์เท่ากัน

ผมยกตัวอย่างเปรียบเทียบรอบเครื่องยนต์ กับความดันเลือด ก็เพราะว่า ..รอบเครื่องยนต์นั้น แท้จริงแล้วคือตัวสะท้อนแรงอัดในกระบอกสูบ (สำหรับเครื่องเบนซินนะครับ) รอบเครื่องมาก แรงอัดในกระบอกสูบก็มากตาม

ทีนี้…ถ้ากลับมากล่าวถึงภาวะความดันเลือดสูง ที่ถือว่าเป็นโรคความดันสูงขึ้นมาจริงๆแล้ว ไม่ใช่แค่ความดันเลือดสูงขึ้นเป็นครั้งคราวนั้น ก็คือ ภาวะที่ความดันเลือดอยู่ในระดับเฉลี่ยที่สูงกว่า “ช่วงปกติ” และเริ่มทำให้โครงสร้างต่างๆ ในระบบไหลเวียนเลือด เริ่มมีการ “สึกหรอ”

ซึ่งพอจะกล่าวได้ว่า โรคความดันเลือดสูง มันต่างจากภาวะความดันเลือดสูงเป็นครั้งคราว ก็ตรงที่ว่าเครื่องยนต์กลไกในร่างกาย เสมือนกับมีการเร่งเครื่องอยู่เกือบตลอดเวลานั่นเอง ทำให้แรงดันในหลอดเลือดคงระดับสูงอยู่นาน เกิดการสึกหรอของโครงสร้างต่างๆในระบบไหลเวียนเลือด 

การเร่งเครื่องยนต์ในร่างกายนั้น เป็นปัจจัยหนึ่งที่สำคัญ ของสาเหตุการเกิดโรคความดันโลหิตสูง…ซึ่งเท้าที่เหยียบคันเร่งนี้ ก็คือ ระบบประสาทอัตโนมัตินั่นเอง ผมขอเรียกว่า ระบบประสาท “เร่งเครื่อง” ..เรียกภาษาหมอว่า Sympathetic Nervous System 

การสึกหรอที่ว่านี้ก็เช่น ความดันเลือดสูงเรื้อรัง นานๆ จะเริ่มทำให้

หัวใจหนาตัวขึ้น (หัวใจกล้ามใหญ่ขึ้น เพราะต้องออกแรงปั้มเลือดมากขึ้น)

หลอดเลือดแดงเริ่มเปลี่ยนสภาพ เสียความยืดหยุ่นไป และเริ่มกรอบแข็งมากขึ้นๆ

ระบบไตกรองของเสียออกจากกระแสเลือด ก็จะเริ่มพบโปรตีนอัลบูมิน รั่วไหลออกมาในปัสสาวะ (ปกติโปรตีนเกือบทุกชนิดจะไม่อาจกรองผ่านไตได้ ถ้าหาก “ตะแกรง” ซึ่งคือหลอดเลือดฝอยในหน่วยย่อยของไต ยังสภาพดีอยู่)

ความดันเลือดช่วงนอนหลับสนิท ไม่ได้ลดระดับลง ..หรือคล้ายๆกับว่า เครื่องยนต์ในร่างกายเดินเครื่องแรงตลอด ไม่มีผ่อนคันเร่ง แม้จะ “ถอนคันเร่ง” โดยการนอนหลับแล้วก็ตาม

หลอดเลือดแดงที่จอประสาทตา เริ่มมีการเปลี่ยนแปลง

การตรวจร่างกายโดยทั่วไป คงบอกไม่ได้หรอกครับว่า หัวใจกล้ามใหญ่ขึ้น (ไม่ใช่ดีนะครับ) หรือเปล่า ..หลอดเลือดแดงเปลี่ยนสภาพเสียความยืดหยุ่นไปหรือเปล่า .มีหินปูนไปเกาะหลอดเลือดแดงหรือยัง.หรือไม่ก็..ไตเริ่ม “พัง” หรือยัง ประเด็นเหล่านี้ คงบอกได้ยากจากการตรวจร่างกาย ต่อให้ละเอียดแค่ไหนก็ตรวจไม่ได้ ต้องเจาะเลือด ตรวจปัสสาวะ ตรวจพิเศษทางหัวใจและหลอดเลือด เท่านั้น …บอกเลยว่า มันแพง และไม่ได้มีทุกโรงพยาบาล

แต่มีการตรวจสองประการ ที่เราสามารถจะทราบได้เลยว่า เรามีโรคความดันเลือดสูง เต็มขั้น…อันดับแรกคือ การวัดความดันเลือดแบบ 24 ชั่วโมง เพื่อมาดูว่าความดันเลือดลดระดับลงหรือเปล่า ร่างกายพักจริงๆหรือเปล่าในขณะหลับสนิท

ส่วนอันดับสอง คือ การตรวจจอประสาทตา หรือเรตินา โดยเครื่องตรวจที่มีทุกโรงพยาบาล การตรวจจอประสาทตา จะทำให้เราสามารถเห็น หลอดเลือดแดงที่มีขนาดใกล้เคียงกับหลอดเลือดแดงในไตได้ ทำให้ประเมินผลของภาวะความดันเลือดสูงนานๆ ที่มีต่อทั้งเรตินาของดวงตาเรา และต่อไตด้วย

ตอนที่ผมยังเป็นนักศึกษาแพทย์ หรือหมอจบใหม่ทำงานใช้ทุนอยู่นั้น ความรู้ของผมในขณะนั้น คือแค่ว่า ถ้าหากความดันเลือดเกิน 140/80 มิลลิเมตรปรอทแล้ว (อาจจะวัดห่างกันสองสัปดาห์ และยังเกินระดับนี้อยู่) ก็ถือว่าเข้าข่ายเป็นโรคความดันเลือดสูงได้แล้ว และควรจะพิจารณาให้การรักษาโดยทันที ซึ่งก็จะมีตั้งแต่ปรับอาหารการกิน ออกกำลังกาย หรือเริ่มทานยาลดความดันเลือด ก็ว่ากันไป..

แต่พอได้มาศึกษาลึกขึ้น ก็พบว่า นิยามของความดันเลือดสูงนั้น มันขึ้นกับว่า ใครกำหนดว่าอย่างไร

เหล่าบรรดาผู้เชี่ยวชาญทั้งหลาย สมาคมแพทย์แต่ละสมาคม องค์กรทางวิชาการต่างๆ ก็ให้ข้อกำหนดว่า เมื่อไหร่ ถึงจะเรียกว่าเป็นโรคความดันเลือดสูง ..แตกต่างกันไป

มันคล้ายๆกันในหลักการใหญ่ แต่รายละเอียดปลีกย่อยจะไม่เหมือนกัน

แต่ผมอยากจะขอยกตัวอย่าง ที่เป็นแนวทางของตำรามาตรฐานของวงการแพทย์หัวใจเรา คือ Braunwald Heart Disease ซึ่งมีตำราในกลุ่มนี้ คือ Hypertension: A Companion to Braunwald Heart Disease ซึ่งได้ให้ความหมายของโรคความดันเลือดสูงไว้ค่อนข้างเป็นระบบ และมีหลักการที่มาที่ไป

แนวทางของกลุ่มนี้ เขากำหนดให้ภาวะความดันเลือดสูง ที่เรียกว่าเป็นโรคนั้น จะเป็นกรณีที่ความดันสูงอยู่นานพอกระทั่งทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบอวัยวะต่างๆที่เกี่ยวข้องกับระบบไหลเวียนเลือด ..เช่น ระบบหัวใจ ระบบไต ระบบผนังหลอดเลือด

และที่สำคัญคือ ทางกลุ่ม Braunwald นี้ จะแบ่งโรคความดันสูง ตามระดับความรุนแรงความดันว่าสูงเท่าไหร่ ร่วมกับความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับระบบหัวใจและหลอดเลือด ว่าเกิดมากน้อยแค่ไหน มีอะไรอย่างอื่นที่อาจจะทำให้โรคหัวใจและหลอดเลือดกำเริบมากขึ้นมั้ย (เช่นว่า สูบบุหรี่มั้ย อ้วนลงพุงมากหรือเปล่า มีโรคเบาหวานร่วมด้วยหรือเปล่า ต่างๆมากมาย – ดูเพิ่มเติมที่ตาราง 1)

การจัดอันดับความรุนแรงของโรคความดันเลือดสูง ไม่ใช่แค่ดูตัวเลขความดันสูงอย่างเดียวเท่านั้น หากแต่จะเน้นดูความรุนแรงที่จะส่งผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดทั้งระบบ โดยภาพรวมมากกว่า พูดง่ายๆก็คือ สมมุติว่าชายผู้หนึ่งมีความดันเลือด 140/80 มิลลิเมตรปรอท…มันไม่ได้หมายความว่าชายคนนั้น จะเป็นโรคความดันสูง แค่ระยะ “เริ่มแรก” เพียงเพราะว่าเราตัดตัวเลข 140/80 ว่าเป็นเส้นแบ่งระหว่างความดันปกติ กับความดันสูง

ชายคนที่หนึ่ง มีความดันสูง 140/80 มิลลิเมตรปรอท อาจจะเข้าข่ายโรคความดันสูงขั้นที่สาม ก็ได้ ถ้าหากเขามีโรคเส้นเลือดหัวใจตีบชัดๆ หรือมีโรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง (มีเรื่องเล่าอีก…อ่านต่อที่นี่)

ขณะที่ชายอีกราย มีความดันสูงเท่ากัน 140/80 มิลลิเมตรปรอท แต่หัวใจและหลอดเลือด ไต จอประสาทตา ทุกอย่างยังโอเคอยู่ หรือเรียกได้ว่าอวัยวะภายในยังไม่พัง เครื่องยนต์ยังดี “รถ” ยังสามารถขับทางไกลได้ …แบบนี้เรียกว่า โรคความดันเลือดสูง จะเข้าข่ายเป็นแค่ขั้นที่หนึ่งเท่านั้น

การจัดอันดับความรุนแรงของโรคความดันเลือดสูง โดยไม่อิงเพียงแค่ตัวเลขความดันเลือดเพียงอย่างเดียว หากแต่ต้องประเมินปัจจัยเสี่ยงต่างๆนานา ที่จะทำให้ระบบหัวใจและหลอดเลือดเกิดการ “สึกหรอ” ร่วมไปด้วยนั้น สำหรับผมแล้ว ต้องขอบอกว่าเป็นความรู้ที่ต่างจากตอนสมัยเป็นหมอจบใหม่ๆ อย่างมาก…ที่สำคัญคือ มันแค่ระยะเวลาสิบกว่าปีนี้เอง

..ก็ต้องถือได้ว่า ความรู้ทางการแพทย์ มันเปลี่ยนแปลงก้าวหน้าไปเรื่อยๆ …ก็คิดดูละกันครับว่า เมื่อร้อยปีก่อนนี้เอง ที่หมอระดับปรมาจารย์… Sir William Osler ผู้โด่งดัง ได้เคยกล่าวเอาไว้ว่า … “ความดันเลือดสูง เป็นภาวะที่จำเป็น ต่อการหล่อเลี้ยงอวัยวะต่างๆ เพราะหลอดเลือดแดงตีบมากขึ้น แรงดันเลือดเลยต้องมากขึ้น ความคิดที่จะไปรักษาความดันสูงอะไรนั้นเป็นเรื่องที่ไม่ควรกระทำ” และความเชื่อนี้ ก็ยังอยู่ยงมานานมาก จนถึงช่วงปี 1970 เลยทีเดียว

ในการประชุมวิชาการ ซึ่งจัดโดย Glasgow Southern Medical Society ท่าน Sir Willian Osler ได้กล่าวในที่ประชุมวิชาการเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง กับโรคหลอดเลือดแดงตีบตันว่า  “In this group of cases it is well to recognize that the extra pressure is a necessity – as purely a mechanical affair as in any great irrigation system with old encrusted mains and weedy channels. Get it out of your heads, if possible, that the high pressure is the primary feature, and particularly the feature to treat”

Osler W. High blood pressure: Its associations, advantages and disadvantages. BMJ.

1912:1173-1177

ความเห็นของคนคนหนึ่ง แม้จะได้ชื่อว่าเป็นผู้เชี่ยวชาญ เป็นระดับปรมาจารย์ …ถ้าเป็นแค่ความเห็น อาจจะมาจากตรรกะเหตุผลที่มีอยู่ และใช้ตรรกะด้วยความสมเหตุสมผลก็ตาม มันก็ยังคงเป็นแค่ความเห็นที่ไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับความเป็นจริงเสมอไป

และความเป็นจริง ว่าภาวะความดันเลือดสูง เป็นโรคที่ต้องรักษา ก็ปรากฏ เมื่อมีหลักฐานที่ชัดเจนทางการแพทย์ ที่เก็บรวบรวมในประชากรเป็นแสนคน ล้วนชี้ชัดว่า ความดันสูงเท่าไหร่ โรคหัวใจและหลอดเลือดก็สูงตาม และเมื่อลดความดันลง โอกาสเป็นโรคก็ลดลงไปด้วย

ที่น่าตลกนิดๆก็คือ ผู้ที่ออกมาแสดงหลักฐานที่ปฏิเสธไม่ได้นี้ ไม่ใช่โรงเรียนแพทย์ (ซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญระดับปรมาจารย์คุมอยู่) หากแต่เป็น…บริษัทประกัน ..!!

[spacer height=”40px”]