โรคความดันโลหิตสูง เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด อันก่อให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งนี้ ระบบหลอดเลือดแดงในสมองนั้น เป็นระบบท่อหลอดเลือดแดง ที่มีคุณสมบัติต่างไปจากระบบหลอดเลือดแดงที่อวัยวะอื่น กล่าวคือ หลอดเลือดแดงในสมอง จะมีแรงต้านทานการไหลเวียนต่ำ และกระแสไหลเวียน จะธำรงอยู่ตลอดช่วงการเต้นของหัวใจ ..โดยกระแสเลือดจะมีทิศทางไหลเข้าสู่สมองตลอดเวลา ไม่ว่าหัวใจจะบีบตัว หรือคลายตัว   ซึ่งต่างจากระบบกระแสเลือดแดงที่กล้ามเนื้อแขนขา ซึ่งในระยะหัวใจคลายตัว จะมีช่วงหนึ่งที่กระแสเลือดไหลสะท้อนกลับ เนื่องจากความต้านทานการไหลของน้ำเลือด

เพราะจากคุณสมบัติของระบบหลอดเลือดแดง ที่จะมีแรงต้านทานการไหลเวียนต่ำมาก กระแสเลือดไหลผ่านได้ตลอดทั้งจังหวะหัวใจบีบตัวและคลายตัว ด้วยเหตุนี้ หลอดเลือดแดงในสมอง จะไวต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับความดันเลือดมากกว่าหลอดเลือดแดงในอวัยวะอื่น.. แต่อย่างไรก็ตาม ธรรมชาติได้สร้างระบบทางสรีรวิทยาของหลอดเลือดแดงในสมองไว้อย่างดี เพื่อควบคุมระดับแรงดันเลือดที่เข้าไปเลี้ยงเซลล์ประสาท และเซลล์พี่เลี้ยงอื่นๆ ภาวในโครงข่ายเซลล์ประสาทสมอง 

การควบคุมระดับแรงดันของหลอดเลือดแดงในสมองนี้ จะเกิดที่ระดับเส้นเลือดแดงขนาดเล็กบนผิวสมอง และหลอดเลือดแดงเล็กในสมองส่วนลึก ซึ่งมีหน้าที่หลักในการปรับค่าแรงดันเลือด ไม่ให้มากเกินไป (แรงดันที่เข้ามาสูงเกินขีดหนึ่งๆ หลอดเลือดแดงเล็กนี้ จะมีการหดรัดตัว ทำให้เลือดไม่พุ่งผ่านเข้าไปในโครงร่างแหของเซลล์สมอง แต่ก็จะมีการคลายตัวเต็มที่เช่นกัน เมื่อเกิดภาวะความดันโลหิตตกลงต่ำกว่าระดับพื้นฐานเดิมมากเกินไป… การควบคุมระดับแรงดันเลือดที่เลี้ยงเซลล์สมองนี้ เป็นกลไกทางสรีรวิทยา ที่เรียกว่า Cerebral Autoregulation 

เส้นเลือดแดงขนาดเล็กในสมอง จะมีคุณสมบัติ “ปรับเพิ่มหรือลดแรงดันเลือด” ได้นั้น ย่อมต้องเป็นหลอดเลือดแดงที่ยืดหยุ่นตัวสูง คือ สามารถหดรัดตัว ลดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงได้ และสามารถคลายตัว เพื่อเพิ่มกระแสไหลผ่านให้มากขึ้นได้

แต่ในสภาวะที่มีความดันโลหิตสูงอยู่นานๆ ควบคุมระดับความดันเลือดได้ไม่ดีติดต่อกันหลายปี เราจะพบว่ากลไกในการควบคุมระดับแรงดันเลือดที่กล่าวข้างต้นนี้ เรืิ่มเสื่อมการทำงานมากขึ้นๆ หลอดเลือดแดงขนาดเล็กในเนื้อสมองส่วนลึก ผนังหลอดเลือดแดงจะเริ่มเกิดการ “กรอบแข็ง” และไม่อาจจะปรับเพิ่มหรือลดแรงดันเลือดที่ไหลเข้ามาสมองได้ดีเท่าที่ควร จนเกิดปัญหาเส้นเลือดสมองขนาดเล็กนี้ เกิดการตีบตัน หรือ แตก ได้ในที่สุด

** การกรอบแข็ง ของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในเนื้อสมองส่วนลึกนี้ ภาษาวิชาการแพทย์เรียกว่า lipohyalinosis change หรือการเปลี่ยนแปลงที่ทำให้ผนังหลอดเลือดแดง แปลงสภาพจากเซลล์กล้ามเนื้อเรียบที่ผนังหลอดเลือด กลายเป็นวัสดุปื้นแข็งๆ

กลไกการเกิดเส้นเลือดสมองตีบตันมีได้หลายๆแบบ อาจจะหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอ เกิดการตีบตัน มีตะกรันไขมันไปพอกหนา สะสมบนผิวด้านในของหลอดเลือดแดง จนทำให้โพรงหลอดเลือดแคบลงๆ กระทั่งกระแสเลือดไหลผ่านได้เอื่อยมากจนสมองฝั่งด้านเดียวกัน ขาดเลือดไปเลี้ยง …ลักษณะของการตีบตันหลอดเลือดแดงใหญ่ ที่ลำคอ หรือ carotid artery นี้ …เกิดจากทั้งโรคเบาหวาน ความดันสูง ไขมันสูง สูบบุหรี่… โชคดีที่การตีบแคบของหลอดเลือดแบบนี้ เรามีวิธีการรักษา ซึ่งอาจจะทำได้โดย การใส่สายสวนเข้าไปบอลลูนขยายหลอดเลือดแดงที่คอ และกางขดลวดค้ำยัน (Carotid Angioplasty and Stent)… หรืออีกวิธีคือ การผ่าตัดขุดลอกตะกรันไขมันออกจากผนังหลอดเลือดแดง (Carotid Endarterectomy) …ในประสบการณ์กระผม ก็มีทำผ่าตัด Carotid Endarterectomy นี้อยู่บ้าง แต่โดยมากจะเป็นเคสคนไข้ฝรั่งมากกว่า น่าจะเป็นเพราะฝรั่งสูบบุหรี่จัดกว่าคนไทย หรือเปล่าไม่แน่ใจ (แต่ประมาณจากที่เห็นที่ผ่านมาครับ)

การเกิดเส้นเลือดสมองตีบหรือแตก อีกกลไกหนึ่ง จะเกี่ยวเนื่องกับโรคความดันโลหิตสูงโดยตรง และเกือบจะเป็นเหตุเดียวด้วยซ้ำ ก็คือ การตีบตัน หรือแตก ของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่วิ่งเข้าไปในเนื้อสมองส่วนลึก เข้าหาใจกลางสมองของเรา ..ที่เรียกว่าเกิดอัมพาตหรืออัมพฤกษ์จากภาวะ Lipohyalinosis นั่นเอง..

การตีบตันของหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก ในเนื้อสมองส่วนลึกนี้ …เกิดจากระดับแรงดันในหลอดเลือดแดงที่ส่งผ่านเข้ามาที่สมองโดยตรง ..ซึ่งปกติแล้ว หลอดเลือดที่สภาพดีอยู่ จะมีกลไกการปรับแรงดัน ไม่ให้แรงดันกระแสเลือดที่ผ่านเข้ามาสูงเกินไป …เช่น คนปกติแข็งแรงดีๆ ไปออกกำลัง หรือเล่นเวท ..แน่นอนว่าความดันเลือดย่อมพุ่งสูงกว่าตอนนั่งเฉยๆแน่ ..แต่กระนั้น กระแสเลือดที่ส่งเลือดเข้าสู่เนื้อสมอง จะสามารถรักษาระดับแรงดันที่เหมาะสมไว้ได้เสมอ

แต่ทว่า ในสภาวะที่หลอดเลือดแดงที่สมอง ต้องแบกรับแรงดันเลือดแดง ที่สูงกว่าปกติอยู่ต่อเนื่องนานร่วมปีนั้น ..ตัวผนังหลอดเลือดแดงย่อมจะมีการสึกกร่อน …ถ้าเป็นหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ที่ลำคอ ก็จะเกิดตะกรันสนิมไขมันไปเกาะที่ผนังหลอดเลือด ..แต่ถ้าหากเป็นหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในเนื่อสมองส่วนลึกแล้ว… มันก็จะเกิดการ “กรอบตัว” อย่างที่กล่าวมานั่นเอง  

มาถึงตอนนี้ ..หลายท่านอาจจะคิดว่า โรคหลอดเลือดสมองนั้น …ต้องมีอาการอัมพฤกษ์อัมพาตเกิดขึ้น ..หรือไม่ก็อย่างน้อยก็ต้องปากเบี้ยว ลิ้นแข็งพูดไม่ชัด… ถ้ายังปลอดจากอาการเหล่านี้ ก็แสดงว่า เราไม่ได้มีโรคหลอดเลือดสมอง (หรืออย่างน้อย มันก็ยังไม่เข้ามาเคาะประตูบ้าน)

ในความเป็นจริงแล้ว …ผมก็เคยเข้าใจแบบนี้มาเช่นกัน โดยเฉพาะตอนที่เป็นหมอทั่วไป หรือ GP …ก็มันสมเหตุสมผลนี่ ไม่มีอาการแขนขาอ่อนแรงมาก่อน แล้วจะว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างไร..!?

พอศึกษามากขึ้น อ่านค้นคว้าต่อเนื่อง ก็เพิ่งมาเข้าใจทีหลังว่า จริงๆแล้ว โรคหลอดเลือดสมองนั้น ไม่ได้แค่หมายถึง อัมพาตอัมพฤกษ์ แขนขาอ่อนแรงปากเบี้ยวลิ้นแข็ง พูดไม่เป็นประโยค ฟังไม่เข้าใจเท่านั้น… หากแต่หมายถึง ความผิดปกติของสมอง ที่อาจจะเกิดขึ้นมานานปี ก่อนที่จะเกิดอัมพาตชัดๆได้

ความผิดปกติของสมองที่ว่านี้ ก็คือ …ความคิดความจำเสื่อมลง, การประมวลผลในการตัดสินใจเสื่อมลง (executive function ถดถอยลง), ทำให้ความคิดความอ่าน ช้าลง ..การทำความเข้าใจเรื่องราวต่างๆ ทำได้ช้าลง หรือไม่สามารถทำความเข้าใจกับเรื่องราวที่ซับซ้อนได้ ..คิดวิเคราะห์สังเคราะห์ไม่ได้ดีเหมือนแต่ก่อน… ซึ่งแน่นอนว่า ลักษณะนี้เหมือนโรคสมองเสื่อมแบบ Dementia (ความจำเสื่อม) หรือโรคอัลไซเมอร์ – Alzheimer Dementia. .เพราะว่าไปแล้ว ในช่วงสิบกว่าปีที่ผ่านมานี้ มีข้อมูลงานวิจัยที่พบว่า ความดันโลหิตสูง และอายุ สัมพันธ์กับการเกิดภาวะ dementia รวมทั้งภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอร์ด้วย

…นี่กระมัง ที่เป็นที่มาของคำกล่าวที่ว่า …คนแก่ขี้หลงขี้ลืม  

กระนั้นแล้ว แม้ว่าหลายคนอาจจะความจำยังแจ่มชัด ไม่เกิดความจำเสื่อม แต่ถ้าหากไปตรวจดีๆ ก็ยังพบการเกิดรอยโรคเป็นจุดเล็กๆในเนื้อสมอง ที่ไม่เห็นได้ชัดเจนนักจากเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ทั่วไป หากแต่ต้องใช้การตรวจสมอง โดยสนามแม่เหล็ก หรือ MRI – Magnetic Resonance Imaging.

เรื่องของเรื่องมันมีอยู่ว่า ก่อนหน้าที่จะมีการตรวจ MRI อย่างแพร่หลายอย่างในทุกวันนี้นั้น ..เราไม่รู้หรอกครับว่า สมองของคนที่มีความดันโลหิตสูงนานๆ แต่ไม่มีอาการอะไรเลย ปกติทุกประการ …จะมี “รอยโรคเล็กๆ เป็นจุดๆ ในเนื้อสมองส่วนลึก” ได้ …เนื้อสมองส่วนลึกนี้ ต่างจากเนื้อสมองส่วนเปลือกนอก ตรงสีที่ไม่เหมือนกัน …โดยเมื่อเราเอาสมองทั้งก้อน มาดองฟอร์มาลิน แล้วผ่าออก เราจะเห็น สมองส่วนเปลือกนอก (ซึ่งเราเรียกว่า Cerebral Cortex) เป็นเนื้อสีเทาๆ ส่วนสมองส่วนใต้ลงไป จะเป็นเนื้อสีขาวๆ … ศัพท์ทางการแพทย์ เลยเรียกเนื้อสมองส่วนเปลือกนอกว่า Gray Matter (เนื้อเทา), และสมองส่วนในว่า White Matter (เนื้อขาว)

“รอยโรคเล็กๆ เป็นจุดๆ ในเนื้อสมองส่วนลึก” นี้…เราเรียกตรงตัวว่า White Matter Lesion – lesion แปลตรงตัวว่า “รอยโรค”

การเกิด White Matter Lesion – เรียกย่อๆว่า WML นี้ ..เป็นสิ่งที่บ่งบอกว่า สมองของคุณ เริ่มมีปัญหาขึ้นมาแล้ว ..มันเป็นสัญญาณบ่งชี้แรกๆ ว่า ความดันโลหิตสูง ส่งผลต่อเนื้อสมองแล้ว ..แม้ในขณะนี้ จะยังไม่มีอาการใดๆ (หรืออาจจะมีเริ่มมีความคิดอ่านความจำช้าลงบ้าง แต่ไม่ทันสังเกตชัด) ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางโรคหลอดเลือดสมอง แสดงออกมาให้เห็นชัดๆ ก็ตาม… การเกิด WML บ่งบอกถึงภาวะแทรกซ้อนทางสมอง ที่กำลังย่างกรายเข้ามาในอนาคตอันใกล้.. หากไม่รีบคุมระดับความดันให้เหมาะสม (ดีที่สุดตาม American Heart Association Guideline ปี 2017 คือ ระดับความดันเลือดลดลงมาที่น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท และถ้าทำได้ให้ลดลงมาเหลือ 120/70 มิลลิเมตรปรอท)

ถึงตอนนี้ เราสามารถกล่าวได้อีกอย่างคือ การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงนั้น มันไม่ได้จำเป็นที่จะต้องรอจนอวัยวะสำคัญต่างๆ เกิดอาการขึ้นมาชัดเจน …ถ้าหากยังไม่ปรากฏอาการออกมาชัดๆ ก็ไม่แน่เสมอไปว่าเราจะนิ่งนอนใจกับระดับความดันเลือดที่สูงๆอยู่นานๆ

.. ถ้าหากเป็นกรณีหัวใจ เราก็มีการตรวจหาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว ล่ำสันผิดปกติ ..ซึ่งจะบ่งบอกโรคหัวใจวาย หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง หรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดฉับพลัน ได้ในอนาคตอันไม่ไกลนัก ..การตรวจหาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจล่ำสันขึ้น หรือ LVH สามารถตรวจได้ง่ายๆ จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประกอบกับการตรวจเอคโค่หัวใจ.. ซึ่งทำได้ไม่ยุ่งยากนัก ที่คลินิกเฉพาะทางหัวใจ ของหลายๆโรงพยาบาล

.. ถ้าหากเป็นกรณีสมอง การตรวจพบภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง ที่เกิดกับเนื้อสมอง ก็สามารถตรวจพบได้ เช่นกัน …โดยการตรวจหา “รอยโรคเล็กๆ เป็นจุดๆ ในเนื้อสมองส่วนลึก” หรือ White Matter Lesion – WML แต่ทว่า เจ้ารอยโรคเล็กๆนี้ มันไม่อาจจะตรวจพบได้จากเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ หรือ CT Scan แต่อย่างใด (เห็นรอยโรคได้แต่ไม่ชัดเจนมาก) ..(เอกซ์เรย์กะโหลกศรีษะทั่วไป ยิ่งลืมไปได้เลยว่าจะเจออะไร) หากแต่ต้องอาศัยการตรวจสนามแม่เหล็ก หรือ MRI ซึ่งก็มีราคาแพง และใช่ว่าจะมีให้ตรวจได้ทุกโรงพยาบาล หรือทุกเวลาที่อยากจะตรวจ … 

แล้วเจ้า White Matter Lesion นี้ รูปร่างหน้าตาเป็นอย่างไร ..อีกทั้ง มันสำคัญอย่างไร มันบ่งบอกอะไรชัดๆบ้าง …

อย่างไรก็ตาม ความดันโลหิตสูง ที่ส่งผลโดยตรงต่อหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในสมองส่วนลึกนั้น ..มิได้มีแค่การเกิด White Matter Lesion เพียงอย่างเดียว… หากแต่

 ยังมีการเกิดรอยเลือดออกเล็กๆในเนื้อสมอง หรือที่เรียกว่า Cerebral Microbleed และยังมีอีกเรื่องสำคัญคือ การเกิดอัมพาตอัมพฤกษ์ จากเส้นเลือดสมองขนาดเล็กในเนื้อสมองส่วนลึก อุดตันฉับพลัน หรือเส้นเลือดสมองขนาดเล็กนี้ แตกโพละในเนื้อสมองส่วนลึก เกิดอาการแขนขาอ่อนแรงกะทันหัน แบบไม่ทันรู้ตัว… อาการอาจจะมากบ้างน้อยบ้าง แล้วแต่

ตำแหน่งที่เกิดเส้นเลือดสมองอุดตัน ..ซึ่งเนื้อสมองส่วนลึกที่ขาดเลือดไปเลี้ยงจนเสียหายถาวรนี้ แม้จะเป็นเพียงหย่อมเล็กๆ แต่ก็ทำให้เกิดอาการรุนแรงได้ ถ้าหากไปเกิดตรงตำแหน่งศูนย์รวมของเส้นใยประสาทเข้าพอดี 

เส้นเลือดสมองขนาดเล็ก ในเนื้อสมองส่วนลึก อุดตันนี้..เรียกว่า Lacunar Infarct แปลตรงตัวว่า…หย่อมสมองขาดเลือด  

..ต้องขอยกไปในตอนหน้าครับผม

References:

1. Cerebral White Matter Lesions and the Risk of Dementia. Niels D. Prins, MD, PhD; Ewoud J. van Dijk, MD; Tom den Heijer, MD; et al.  Arch Neurol. 2004;61(10):1531-1534.
2. Manual of Hypertension of European Society of Hypertension, 2nd Edition 2013.
3. Hypertension: Companion to Braunwald Heart Disease 3rd Edition 2018.